Den sygelige tilstand af offentlige hospitaler

Der er mange typer af hospitaler, men de mest kendte er de offentlige hospitaler. Hvad adskiller dem er, at de leverer tjenesteydelser til ubemidlede (folk uden midler) og mindretal.
Historisk, startede offentlige sygehuse som korrektion og velfærd Centre. De var fattighjem drives af kirken og knyttet til medicinske skoler. En fuld cyklus fulgte: samfund etableret deres egne hospitaler, som blev senere overtaget af regionale myndigheder og regeringer – kun skal returneres til forvaltningen af samfund i dag. Mellem 1978 og 1995 fulgte en 25% nedgang i antallet af offentlige sygehuse og de resterende blev omdannet til smÃ¥, landdistrikter faciliteter.
I USA, mindre end en tredjedel af sygehusene i byer og kun 15% havde mere end 200 senge. De 100 største hospitaler i gennemsnit 581 senge.
En debat raser i Vesten: bør sundhedsydelser være helt privatiseret – eller bør et segment af det overlades pÃ¥ offentlige hænder?
Offentlige sygehuse er i alvorlige finansielle vanskeligheder. 65% af patienterne betaler ikke for lægelige ydelser modtaget af dem. De offentlige sygehuse har en juridisk forpligtelse til at behandle alle. Nogle patienter er forsikret af nationale Medicinsk forsikring planer (f.eks Medicare/Medicaid i USA, NHS i Storbritannien). Andre er forsikret af EU-planer.
Andet problemet er, at denne form for patienter forbruger mindre eller ikke rentable tjenester. Tjenesten mix er fejlbehæftet: traumer pleje, medicin, HIV og Obstetrik behandlinger er fremherskende – lange, Ã¥benlyst tabsgivende tjenester.
Mere lukrative dem løses af private leverandører af sundhedsydelser: Hej tech og specialiserede tjenester (hjertekirurgi, diagnostiske billeder).
Offentlige sygehuse er tvunget til at give “kulturelt kompetente pleje”: sociale ydelser, børns velfærd. Disse er penge at miste operationer som private faciliteter kan afholde. Baseret pÃ¥ forskning, kan vi roligt sige, at private, profit hospitaler, diskriminerer mod offentligt forsikrede patienter. De foretrækker unge, voksende, familier og sundere patienter. Sidstnævnte drages ud af det offentlige system, forlader det for at blive en enklave af fattige, kronisk syge patienter.
Dette, igen, gør det vanskeligt for det offentlige system for at tiltrække menneskelige og finansielle ressourcer. Det bliver mere og mere subsistensløse.
Fattige mennesker er stakkels vælgere og de gør for meget lidt politisk magt.
Offentlige hospitaler opererer i et fjendtligt miljø: budgetnedskæringer, den hurtige spredning af konkurrerende healthcare alternativer med et meget bedre billede og fashion af privatisering (endda af sikkerhedsnet institutioner).
Offentlige sygehuse er stærkt afhængig af statslig finansiering. Regeringerne fod hovedparten af den sundhedspleje bill. Offentlige og private leverandører af sundhedsydelser forfølge denne penge. I USA organiseret potentielle forbrugere sig i sundhed vedligeholdelse organisationer (HMOs). HMO forhandler med udbydere (= hospitaler, klinikker, apoteker) at opnÃ¥ mængderabatter og de bedste priser gennem forhandlinger. Offentlige sygehuse – underfinansieret som de er – er ikke i stand til at tilbyde dem, hvad de ønsker. SÃ¥, de mister patienter til private hospitaler.
Men offentlige sygehuse er også skyld i deres situation.
De har ikke indført standarder for ansvarlighed. De gør ingen rutinemæssig statistiske mÃ¥linger af deres effektivitet og produktivitet: ventetider, finansiel rapportering og omfanget af udvikling af net. Som selv regeringer er forvandlet fra “stum providers” til “smart købere”, offentlige hospitaler skal omkonfigurere, ændre ejerskab (privatisere, lease deres faciliteter lang sigt), eller omkomme. I øjeblikket, disse institutioner (ofte uretfærdigt) debiteres med defekt økonomistyring (gebyrer opkrævet for deres tjenester er urealistisk lavt), substandard, ineffektive pleje, tunge arbejdskraft unionization, oppustet bureaukrati og ingen incitamenter til at forbedre ydeevne og produktivitet. Ikke underligt at der er tale om afskaffelse af “mursten og mørtel” infrastrukturen (= lukker de offentlige sygehuse) og erstatte det med en virtuel (= geografisk bærbare sygeforsikring).
Være sikker på, er der modargumenter:
Private sektoren er uvillig og ude af stand til at absorbere belastningen af patienter i den offentlige sektor. Det er ikke juridisk forpligtet til at gøre det og marketing armene på de forskellige HMOs er interesseret især på sundeste patienterne.
Disse diskriminerende praksis hærgede kaos og kaos (ikke at nævne korruption og uregelmæssigheder) pÃ¥ de samfund, der afvikles de offentlige sygehuse – og gradvis i de private.
Sandt nok, klarer regeringer sig dårligt som omkostningerne bevidste indkøbere af lægelige ydelser. Det er også sandt, at de mangler ressourcer til at nå en betydelig segment af uforsikrede (gennem subsidierede udvidelser af forsikring planer).
40000000 mennesker i USA har ingen medicinske forsikrings – og en million mere er tilføjet Ã¥rligt. Men der er ingen data til støtte for pÃ¥standen om, at offentlige sygehuse giver ringere pleje til en højere pris – og ubestrideligt, de besidder unik oplevelse i omsorgen for lav indkomst populationer (bÃ¥de lægeligt og socialt).
SÃ¥, i mangel af fakta, argumenterne, der virkelig koges ned til filosofi. Er sundhedssektoren en grundlæggende menneskeret – eller er det en vare der skal underkastes den usynlige hÃ¥nd pÃ¥ markedet? Priser tjener som mekanismen for optimal fordeling af sundhedssektorens ressourcer – eller er der andre, mindre kvantificerbare, parametre til at overveje?
Uanset den filosofiske forkærlighed, en reform er et must. Det bør omfatte følgende elementer:
Offentlige sygehuse bør være underlagt healthcare management eksperter, der vil understrege klinisk skattemæssige overvejelser over politiske. Dette bør være kombineret med retserhvervelsen myndigheds med hospitaler, tage det tilbage fra lokale regering. Sygehuse kunne være organiseret som (almennyttig) selskaber med øget autonomi til at undgå dagens invaliderende dual effekter: politik og bureaukrati. De kunne organisere sig ikke for Profit organisationer med uafhængige, selvstændige fastholde bestyrelser.
Men alt dette kan ske kun med øget offentlig ansvarlighed og klart måling, ved hjælp af klare kvantitative kriterier for anvendelsen af fonde, dedikeret til de offentlige missioner af offentlige hospitaler. Sygehuse kunne starte ved omlagt deres erstatning strukturer for at øge både løn og finansielle incitamenter til personalet.
Nuværende one-fits-all kompensationssystemer afskrække talentfulde mennesker. Løn skal være knyttet til objektivt målte kriterier. Hospitalets øverste ledelse bør modtage en bonus, når hospitalet er akkrediteret af staten, når ventetider er forbedret, når disrollment satser gå, og når flere tjenesteydelser.
For at gennemføre denne (hovedsagelig mental) revolution, bør forvaltning af offentlige hospitaler være uddannet til at bruge streng finanskontrol, til at forbedre kundeservice, til at omlægge processer og forhandle aftaler og kommercielle transaktioner.
Personalet skal være ansat gennem skriftlige arbejdskontrakter med klare fratrædelsesgodtgørelse bestemmelser, der gør det muligt for ledelsen at tage kommercielle risici.
Klare mål skal være defineret og mødte. Offentlige sygehuse skal forbedre kontinuitet i plejen, udvide primære sundhedstjeneste kapacitet, reducere længder af ophold (= stigning turnaround) og opfylde budgetmæssige begrænsninger pålagt både staten og patientgrupper eller deres forsikringsselskaber.
Alt dette kan ikke opnÃ¥s uden et fuldt samarbejde med læger ansat af sygehusene. Hospitaler i USA udgør business joint ventures med deres egen læger (PHO – læger Hospital organisationer). De fordel sammen gennemførelse af reformer og af forøgelse af produktiviteten. Det anslÃ¥s, at produktiviteten i dag er 40% mindre i den offentlige sektor end i den private. Dette er en tvivlsom skøn: de patientgrupper er forskellige (sygere mennesker i den offentlige sektor). Men selv om tallet er forkert – essensen er: offentlige sygehuse er mindre effektive.
De er mindre effektive pÃ¥ grund af arkaiske planlægning af patient-læge udnævnelser, laboratorieundersøgelser og operationer, pÃ¥ grund af forældede eller ikke-eksisterende informationssystemer, pÃ¥ grund af lang turnaround-tider og pÃ¥ grund af overflødige laboratorietests og medicinsk procedurer. Støtte – som findes i private hospitaler – fra andre (kliniske og kvalitetsdata) personale er fraværende pÃ¥ grund af hÃ¥bløst komplicerede arbejdsretlige regler og jobbeskrivelser af fagforeningerne. De fleste af lægerne har delt loyalitet mellem de medicinske skoler, hvor de underviser og forskellige hospitalet affiliates. De vil have tendens til at forsømme de frivillige datterselskaber og bidrage mere til de prestigefyldte. Offentlige sygehuse ville derfor være klogt at ansætte nyt personale, ikke fra medicinske skoler, dele risici med sine læger gennem joint ventures, underskrive kontrakter med løn baseret pÃ¥ produktivitet og sætte læger i de styrende bestyrelser. Generelt er skal sygehusene skrumpe og omlægge arbejdsstyrken. Omkring halvdelen af budgettet er normalt brugt pÃ¥ lønomkostninger i privathospitaler- og mere end 70% i offentlige virksomheder. Det nytter ikke at reducere arbejdsstyrken via naturlig afgang, massefyringer eller fratrædelsesgodtgørelse incitamenter. Disse er “blinde”, nondiscriminating foranstaltninger, som pÃ¥virker kvaliteten af pleje leveret af hospitalet. NÃ¥r forværres af arbejde regler, anciennitet systemer, job titel strukturer og skæv klage procedurer – kan situationen komme helt ud af hÃ¥nden.
Regeringen skal bidrage sin del. Offentlige sygehuse ikke kan opfylde eller konkurrere med krav om nationale, børsnoterede HMOs med politisk slagkraft og evne til at rejse kapital til at finansiere hyper-sofistikerede markedsføring. Offentlig politik skal skrives at støtte “sikkerhedsnet” institutioner. De skal have lov til at organisere deres egne MCOs (forvaltes pleje organisationer af patienter), at sikre patienter og til at markedsføre deres ydelser direkte til grupper af potentielle forbrugere. Denne mÃ¥de, de vil spare 20% Kommissionen, de betaler HMOs i øjeblikket. Hvis de bliver mere effektive og reducere udnyttelse, vil de absorbere det fulde udbytte, i stedet for at overdrage dem til kontraherende grupper af patienter og forsikringsselskaberne eller endda til regeringens Medicinsk forsikring planer. Hospitalerne vil sÃ¥ledes kunne konstruere deres eget netværk af leverandører og dele deres risici med deres læger eller forsikringsselskaber som passer bedst til deres mÃ¥l.
Et eksempel: en Public Hospital med sin egen sundhedspleje plan er tilbøjelige til at gøre brug af alle sine specialister og faciliteter, øge kapacitetsudnyttelse og overskud – der i dag kun dens primære pleje, mindre lukrative, tjenester anvendes af uafhængige HMOs.
Regeringen kan begrænse det samlede antal sundhedspleje planer til rÃ¥dighed, sÃ¥ledes at den ene formeres ved den offentlige hospital vil skille sig ud og ikke blive oversvømmet af hundredvis af andre planer. SÃ¥dan offentlige hospital plan kunne ogsÃ¥ erklæres “sundhedspleje plan af standard” – hvem ikke har valgt en plan vil være automatisk omhandlet og inkluderet i den offentlige hospital plan.
Ikke alle hospital kan starte en HMO plan. Kun de store virksomheder kan støtte de nødvendige forsikring betalinger, reservekravene og marketing og administrative omkostninger. Paradokset er, at store offentlige hospitaler allerede er forpligtet til HMOs, forsikringsselskaber, andre patientgrupper eller statsstøttet MCOs. Disse modstÃ¥ medtagelsen af hospitaler som egen konkurrerende sundhedspleje planer – i deres netværk. Dette er naturligt: et hospital med en plan – er en direkte konkurrent til en privat udbyder af healthcare management og forsikring. En anden hindring er, at regeringer er meget tilbageholdende med at tilskynde den offentlige sektor pÃ¥ grund af et privat. Dette er afgjort af mode i dag.
SÃ¥ ser en alternativ strategi mere levedygtige:
Offentlige sygehuse kan fungere som direkte ordregivende netværk. De kan hold op, samle deres ressourcer, udøve politisk lobbyarbejde, forvise administrative og revidere funktioner (databehandling, hævder forarbejdning, betalingssystem, regnskab, juridiske tjenester) til et fælles center. Dette vil eliminere behovet for mellemmænd som HMOs. Disse fælles netværk vil være i stand til at forhandle kontrakter med andre entreprenører: læger, apoteker, specialiserede laboratorier og så videre. Dette vil hjælpe de offentlige hospitaler til at bevare en loyal og stabil (lav churning) patient base.
Endelig, offentlige sygehuse er store arbejdsgivere med politiske muskler. Alle de mangler er vilje til at udøve den. De skulle gøre det for at tvinge regeringerne til at vedtage nogle upopulære beslutninger: incitamenter til HMOs, som vil henvise patienter til offentlige sygehuse, kræver HMOs til at bruge alle vifte af tjenester (både primary og specialitet), kompensere offentlige sygehuse direkte til nonpaying patienter.
Men de offentlige hospitaler skal begynde at opføre sig som offentlige enheder: de skal Ã¥bne deres beslutningsprocesser og gøre dem community-orienteret. De skal flytte fra afhængige kontraktlige sprog til at stole pÃ¥ forvaltningsret (forordninger) – undtagen nÃ¥r det kommer til beskæftigelse. I en nøddeskal: de skal være business orienterede, pÃ¥ den ene side- og offentligt ansvar over pÃ¥ den anden.
Er det lille spørgsmÃ¥let om Public Relations og fortalervirksomhed. Offentlige sygehuse har et forfærdeligt billede og de gør meget lidt for at ændre den. De samarbejder ikke selv med forskere forsøger at etablere en faktuel fundament vedrørende “sikkerhedsnet medicinsk og social behandling”. I en verden hvor billeder tæller mere end realiteter det kan godt være den offentlige hospitaler største fejltagelse.
Otte måder at forbedre driften af offentlige hospitaler
Et offentligt Sygehus kan lease fysiske rum eller tidsmæssige slots, eller edb-udstyr eller andet udstyr, som lider kapacitet underudnyttelse – til deres læger for privat praksis.
Leasingtager læger vil forpligte sig til at betale hospitalet – enten i form af faste gebyrer eller i form af deltagelse i indkomst (franchise ordninger).
De vil også forpligte sig til at give EF-orienterede, non profit tjenester til gengæld for retten til at bruge, hvad der er det væsentlige, fællesbo.
En anden metode til at bruge den overskydende kapacitet er at sælge det, leje det eller udleje den til iværksættere, der ikke er medlemmer af hospitalspersonalet. Der er mange sÃ¥danne muligheder: lille laboratorier, specialitet lægetjenester, primære sundhedstjeneste og specialist praktikere. Alle disse ville elske at bruge den overlegne infrastruktur i hospitalet. Ret til at bruge denne infrastruktur kan gives i form af en koncession, en franchise, en leje ordning eller enhver anden arm længde tilstand af samarbejde. Fagfolk er tilbøjelige til at hoppe med pÃ¥ vognen nÃ¥r de indser, at hospitalet giver dem med en “bundne marked” af patienten. Dette er meget ligesom forholdet mellem “anker” i et indkøbscenter og de lille detailbutikker omkring den. De smÃ¥ butikker udnytte business omstilles i deres retning fra de store “anker” afsætningsomrÃ¥der.
Det næste logiske skridt ville være at sælge produkter og services til Fællesskabet pÃ¥ grundlag af kommercielle, konkurrenceudsatte. Hospitalet har ikke at begrænse sig til salg af medicinsk varer og tjenesteydelser. Det kan ogsÃ¥ sælge medicinske juridiske tjenester, bruge sin trykkeri at tilbyde udskriftsjob, organisere sit sociale tjenester som et fortjenstcenter og sælge dem til Fællesskabet eller til enkeltpersoner, yder medicinsk rÃ¥dgivning om et gebyr pr. service grundlag, selv sælge mad fra hospitalet køkken gennem en catering service eller data til forskere fra sine arkiver. En naturlig forlængelse af denne tilgang ville være “indre privatisering”.
Et hospital er en samling af smÃ¥ (og mellemstore) størrelse virksomheder opererer under ét organisatoriske tag. Tøjvask, rengøring, køkken, fjernsynsapparater og telefoner til patienter, business-center for de indlagte forretningsmænd – disse er alle fortjeneste eller tab generere Centre.
Interne privatisering indebærer omdannelsen af hospitalet i et holdingselskab. Dette selskab vil eje og drive et væld af selskaber. Hvert selskab vil udgøre en særskilt entreprenør, som vil give hospitalet med en service eller et produkt. SÃ¥ledes vil alle vaskeri gøres af et selskab, der vil opkræve hospital for sine ydelser. Det samme vil gÃ¥ for køkkenet, printshop, de juridiske tjenester og sÃ¥ videre. Disse selskaber vil ansætte de tidligere ansatte i hospitalet. Denne mÃ¥de, vil den viden og de erfaringer akkumuleret i hospitalet ikke være tabt. De selskaber, der ejes af de tidligere ansatte vil har en “ret forkøbsret” i de første fem Ã¥r efter omdannelsen. Medarbejder-ejede selskaber vil være tilladt at matche de bedste tilbud i Ã¥rlige bud, at hospitalet vil foretage for de tjenester, de tilbyder.
Disse selskaber vil også være tilladt at tilbyde deres tjenester til andre kunder. Således vil de mindske deres afhængighed af én arbejdsgiver, hospitalet. De bliver virkelig entrepreneurielle enheder, konkurrerer om overskud i et markedsmiljø.
En del af re engineering-processen er at bestemme, hvilke af de funktioner, som hospitalet opfylder er “core funktioner”, uundværlig funktioner uden som hospitalet vil ophøre med at eksistere eller vil ændre sin identitet i en sÃ¥dan grad at det vil ikke længere vil være genkendeligt som et hospital. Alle andre, “kantinedrift”, funktioner bør være tilbudte ud (et begreb kaldet “outsourcing”). De bør tildeles i et bud til de mest konkurrencedygtige tilbudsgivere, uanset deres identitet og tidligere troskab. Hospitalet er tilbøjelige til at drage fordel af overførslen af funktioner, hvor det har ingen relative konkurrencefordel for udenforstÃ¥ende hvis ekspertise, disse funktioner. Dette er noget beslægtet med international (gratis) handel, hvor hver nation optimerer sine ressourcer og passerer (gavnlige) resultaterne af denne optimeringsproces til dets handelspartnere.
For at styre denne slags omdannelse, skal medicinsk information management systemer indføres. Mange er tilgængelige, og de forbedrer både kvaliteten og mængden af data tilgængelige for ledelsen af hospitalet og følgelig beslutningsprocesser proces. Dette vil gøre det nemmere for ledelsen at lokalisere hvilke områder kræver gør hvad. For eksempel: forvaltning af hospitalet vil være i stand til at bestemme, hvilken form for incitamenter bør fastsættes, på hvilke ansatte, hvor kunne omkostninger skæres og hvor og hvordan kan produktiviteten forbedres.
Endelig, et nyt koncept er ved at opstå. Universiteter og hospitaler er to vigtige depoter af menneskelig viden og erfaring. Stort set alle hospitalet en eller anden måde samarbejder med en akademisk institution, eller med en medicinsk skole.
Der er symbiose mellem hospital og medicinske og sociale forskere.
Hospitaler bør aktivt tilskynde dette. Det forbedrer deres billede, det bidrager til deres evne til at yde kvalitetsservice. Men skal ikke gøre det gratis. De bør være kontraktlige partnere til kommerciel udnyttelse af resultaterne af forskning, som udføres i deres lokaler eller med deres samarbejde. Der er et stort felt til farmaceutisk, medicinsk-genetiske og bioteknologi forskning- og en masse muligheder for at tjene penge til gavn for hele Fællesskabet. Ved ikke at fÃ¥ kommercielt involveret – sygehusene give penge, som virkelig ikke er deres til at give op.