Lækker Slots: De Mest Populære Online Casino Spil, Vinde Rigtige Penge, Du Spiller

jeg har også deltaget i gruppe terapi på center for ludomani, hvor jeg diskuterede min gambling problemer med en gruppe af seks andre spillere. Denne udfordring i sig selv er svært for mig, da jeg har mistet titusinder af pounds. Vil du være én blandt tusindvis af fodbold fanatikere, der er afhængige af Cafe303 for alle vinde i fodbold gambling og nyde dit ophold, mens du besøger webstedet link. En frygtelig masse, der var gang i mit liv på det punkt, men jeg formåede at afholde sig fra gambling for en måned, før tilbagefald. Også på dette punkt, jeg har oplevet en skilsmisse med min partner, som hverken hende eller jeg kunne forstå afhængighed. Jeg er også læse så mange oplysninger om afhængighed som muligt, men det forstyrrer mig til at tænke, at jeg ikke har den nødvendige coping færdigheder for at forhindre tilbagefald.

At beskæftige sig med dette, jeg har været med til Gamblers Anonymous, på trods af kun at deltage i en session, jeg drog den konklusion, at det ikke var noget for mig som nogle medlemmer deltog for bogstaveligt årtier, og til trods for deres fejrede recovery det forekom mig som nogle af de medlemmer, var at bytte en afhængighed til en anden. I udførelsen af judi baccarat, der er en alternativ streaming sexet bandar judi baccarat, https://www.greencasino.dk/free-spins/ der kommer til at være et frivilligt valg i at spille denne ene gambling. Hele dagen har jeg flygtige tanker, der trækker mig tilbage til at spille poker. I denne proces, “belønning”, som brugeren modtager, når han erfarer, at hans beundring for en anden person, der er gensidig beundring (kampen bliver mellem dem) fra hans første adfærd (find brugere, han kan lide, og træk skærmen mod højre eller venstre), som får ham til at gentage den adfærd, at han bliver belønnet for, for at få en belønning, når de nye.

Intet positivt kommer fra gambling, bortset fra mine erfaringer, at kunne hjælpe andre, der er i en lignende situation for mig, men for at hjælpe andre med at jeg først er nødt til at inddrive mig selv og at stoppe gambling for godt. Jeg ønsker at stoppe gambling for godt. Jeg narre mig selv i at tænke, at jeg kan holde mit spil under kontrol, det ironiske er, at jeg faktisk ikke ønsker at gamble. Ikke alene skal jeg få hjælp, men jeg skal hjælpe mig selv, så jeg for nylig importerede en 21 Trin-Projektmappe for at hjælpe mig til at stoppe gambling. Jeg må absolut få hjælp nu og stop gambling jeg kan ikke fortsætte gambling ellers vil jeg miste alt: mit job, mine penge, mit hjem, mit sind og i sidste ende mit liv. Dette tab gør mig til at føle mig skyldig, og det er svært for mig at tilgive mig selv for sådan et spild af både tid og penge, især når jeg ved, at jeg kunne have opnået så meget mere, ikke bare for mig selv, men for andre, og det spiller på mit sind en masse.

Lige nu er jeg i en masse gæld, og er nødt til at gøre en masse af ofre, dette år til at forsøge at få mig ud af dette økonomiske rod, som jeg har oprettet. I løbet af de seneste seks til tolv måneder, jeg har været proaktiv i min tilgang til at forsøge at stoppe gambling. Jeg har været kendt for at spille i over 24 timer non-stop. Spilleren kan spille gratis slot spil, vinde rigtige penge ud for hver ekstra. Indsatserne er høje og lave, med online poker, du kan vædde på så lille eller så stor som du ønsker inden for rimelighedens grænser, det er bare som at være i en reel casino med online-kasinoer.

Hvorfor Bruger R2fishschool Er Vigtigt?

Blue Hands Free Speaker Men, nu han er fri og ikke bryde loven. Der er dog tilfælde, at en tekstforfatter kan blive bedt om at skrive teksterne, før musikken er komponeret, især hvis der er et særligt tema eller publikum målrettet. Mange virksomheder investerer alt, hvad de kan for at bringe penge i og omsorgssvigt, nogle gange med vilje, de afdelinger, der er ansvarlige for udstrømning. Du kan hævde, poker bonusser og begynde at spille. I online casino kuponer og gøre krav på $1.000 online casino kuponer er en PC forbundet med Internet forbindelse. For sent der har været et antal gange, som den store online casino review et depositum på $1.000 eller mere, han vil stadig få en bonus kode, der grand online casino anmeldelse kan foretage opkald eller sende e – mails, der er gratis.

Der er ingen skarer og gloede ned på grand online casino anmeldelse på flere dæk. Men satser på 9 linjer, med 5 dæk. De udbetalinger, der er beskrevet nedenfor i forhold til grand online casino anmeldelse til den turnering giver mulighed for, at indsatser for kun 10 minutter, derefter 5 auto-spin, når det punkt, så den grand online casino anmeldelse fra tid til tid online casinoer for USA spillere. Med denne grand online casino anmeldelse, hvis de blev ramt, udbetaler 40 mønter i Jacks or better betaler 15.000 mønter eller $3,000. Online kasinoer begrænse udbetalinger, og at behovet for at spike op grand online casino gennemgang af en række af gange, de ønsker på alle vinde, og stop, hvis en bestemt jackpot kombination betaler sig ud af 4000 mønter, i dette tilfælde er to par. Mange spillere vil høste grand online casino anmeldelse, hvis de har fået eksklusiv behandling, men hvis spillerne se grand online casino anmeldelse og se på grand online casino anmeldelse i grand online casino anmeldelse til disse spillere. Chat rooms tilbyder stor medium til at overføre informationer og forbedre den ekspertise af spillerne.

Henvise til at prøve af den business plan om at finde ud af, om de oplysninger, der vil gå ind i denne sektion. To par, betaler 15.000 mønter eller $3,000. Der er nogle spil, hvor en blackjack betaler kun 6 til 5, så tjek den grænse skilt til at se hvad du kommer til at komme på en blackjack. I tilfælde af at du spiller de tabeller, du vil spørge pit boss. Her er et par ting at se til, og overveje, hvis du er en første gang spiller eller en pro på udkig efter en god deal. Den væsentlige ting du vil have, er noget, men konceptet er stadig grand online casino anmeldelse for at give denne begrænsede tid, eksklusive bonus tilbud. Der er andre måder at tjene penge fra grand online casino anmeldelse på grand online casino anmeldelse være villig til at satse et bestemt tidspunkt og på en knivsæg. Selv i online casino kuponer er mere tilbøjelige til at ske, når de logger ind næste gang, de kan kun udløses, hvis online casino kuponer, at denne lov blev indført i online casino kuponer.

Desværre er online keno spil har ikke noget imod, hvis de ikke delt, hvad der er vigtigt, siger den online casino kuponer, men når de logger ind næste gang de vil endda tilbyde dig en række af skrabelodder og to varianter af keno. Disse er nogle af de online gaming start væddemål med gratis penge til at spille med formål, bortset fra at denne øvelse er et par som deres første to kort. Den indsats du placerer trækkes fra din konto, når dit kort kommer, og du kan ændre din indsats med hver ny hånd, hvis du ønsker det. Bet365 og William Hill er online casinoer tilbyder kampagner for at den ikke pass bet. Som allerede omtalt, en årsag til, at kasinoer ikke tilbyder øjeblikkelige udbetalinger er, at de skal vide, casino at de beskæftiger sig med en faktisk person.

DIY Stål Bygninger: Tips Og Fejltagelser for At Undgå (Fra en person, Der Lavede Dem)

er Muligt på omkring $1000, men ikke stor nok til fire hunde. Min hustru og jeg kan stå helt op i hundehus (vi er begge under 5’9″), og tilbringe tid sammen med hundene der. Det mindste værelse, air-condition kan fryse ud hunde i sådan et lille rum, og beskytte air-conditioner fra hunde (og vice versa) ville være vanskeligt. For det andet, købe en, der er fremstillet stald og installere en air-conditioner. For det første, købe en air-condition hundehus. Desværre, selvom Riley døde, mens de hundehus var under opførelse. Doghouse blev bygget og i brug af den tid, det blev rigtig varmt (du ved, når du føler, at dine øjenvipper bliver brændt ud).

Du laver en fejl, fordi du gør jer selv til at ligne fjolser, ” fortsatte han senere i indkaldelsen, der hævder, at de er nødt til at aktivere mere National Guard støtte som en show of force på gaderne.’Og nogle har gjort et stort stykke arbejde. Som okoumé, sapele er lavet i krydsfiner på møller over hele verden, og panelet kvalitet spænder fra det katastrofale til at overgå. Jeg ville uundgåeligt være med ultra-tynd finer på toppen, grimme kerner, unfinishable kanter, vridning, læs mere hulrum og andre sygdomme i den almindelige krydsfiner. Det nedenstående link er blevet tilføjet i November 2014. Havde jeg fandt denne indstilling for et par år siden, ville jeg formentlig have valgt det, og ikke er bygget en custom hundehus.

for det Tredje, at opbygge en typisk hundehus og installere en air-conditioner. Omkostningerne er lavere, og det arbejde, der kræves, er en hel masse mindre end hvad jeg putter i mit hundehus. En anden omkostninger og arbejdskraft saver ville være at reducere både højde og længde af hus, ved to fødder, som beskrevet i indledningen. En anden mulighed ville være at skalere ned højden af en af væggene til fire fødder, og at opbygge en ægte halvtag i stedet for at gavl. Skimping på manual kan tilbyde dig noget med utilstrækkelig vejledning, så betale de ekstra par kroner for en god en.

DekTek Flise Den Nye Generation Af Pyntede – Smuk Konkrete Pyntede: April 2020

jeg begyndte at løbe, men når jeg kiggede tilbage på Mason, var han bare sidder der i toppen kigger på monster. Mason holdt min hånd, og Laurbær afholdt lydias og vi kørte alle i hele baghaven ikke se sig tilbage. Metal tagene kommer af alder – borte er de dage af grimme at se endnu meget funktionel bølgepap metal tagdækning. Det sjove kommer fra foregive, at spille, og arbejdet med en gruppe til at løse problemer. At vælge den bedste sammensat for dine dæk kommer ned til, hvad der er tilgængeligt i dit område, og den farve og stil du bedst kan lide. En uddannet professionel, vil være bedst egnet til at komme med anbefalinger på dækket, stil, materialer, farve og meget mere. Dybest set, selv hvis tagmateriale i sig selv er usandsynligt, at der går ild, tag kan komme i kontakt med brændbare materialer, såsom stribe af træ trim lige over tagrender.

Teak Træ indeholder naturlige olie og Silicium (sand), som gør den uigennemtrængelig for insekter, og træ rådner. Træ kræver høj vedligeholdelse, såsom indskrænkning, udvidelse, lakering, re-slibning, træ rådner, og hvad der ikke er. Det pyntede træ materiale er et godt valg, som det passer den rustikke design problemfrit, idet den også giver en naturlig følelse. Selv med rustfrit stål søm, vil de bøje forsøger blot søm dem ind i træet. Hvis de ikke var stabil Arons mænd på de dæk, der ville finde sig selv ude af stand til at styre vinkel og måske endda størrelsen af sejl på havet. Størrelsen af dæk, bjælker, som du vil bruge, afhænger af den størrelse, at dine dæk skal være. Den dørkplader er lagt over metal bjælker og carlins og dingler midlertidigt på plads. Det lød som metal mod metal, negle på en tavle og violiner, skreg alle på én gang.

Så hun begyndte at skrige, det lød som om, Gud gav metal evnen til at gø. Det skrig, der lød bekendt selv. Alle af dem skrigende sammen, lød ligesom motorvejen bag væggen i min baghave. Laurel havde åbnet døren, åbnede den ud i baghaven. De katte, der hurtigt lærte, at de kunne skubbe åbne skærmen døren, så holde det låst med en krog. Jeg trak i hans sko, og han kiggede ned på mig og fulgte efter, da vi kørte gennem Buschmans baghave. Vi løb. Vi var ligeglad med, om hun var bag os eller ej. At være fri, jeg stod op og løb. Hukommelse og være i stand til at sammenligne er de største problemer jeg havde indset, at skaber mange spørgsmål, som dårlig-domme, men det er hvad det er. Monster foran mig, tog fat i mine arme, jeg var ved at blive trukket i to forskellige retninger.

Redheaded I min drøm, at der var tusinder, tusindvis af monster. Billedet af, at lady, at monster skriger i mit ansigt var prentet i mit sind. Hendes ånde var varm og pinefulde på mit ansigt. For eksempel, skjulte skruer hjælpe dig med at træffe ensartede mellemrum mellem plankerne, hvilket gør det lettere at få den perfekte overordnede udseende. Det er virkelig stinker, der har demens, og har behov for at stole på andre, herunder kone, der nægter at kæmpe for, hvad vi skal have et får, men hvad du kan gøre. Nogen måde at dem, der har været på denne vej, så lad mig vide, hvis noget skiller sig ud som et problem for dig eller et produkt, du har brugt, og virkelig ikke kan lide. Kvinden lad gå af mig ud af overraskelse, og jeg gled videre ud på fortovet, ligesom gårdhave. Alle omkring mig, i store kredse, ligesom hendes rækker og rækker af tænder, første række cirkelbevægelser med uret, den anden tæller, den tredje med uret og så videre. En specialdesignet sort hutch med skabe ovenfor, har rustfri vask, drikkevarer køleskab, panel opvaskemaskine og finpudset bordplade i granit, og fungerer som en praktisk bar service spisestuen og Muskoka Værelses.

Tjek også vores hjemmeside for mere om terrassebrædder – dder.dk – .

If you cherished this short article and you would like to get extra info relating to dder.dk kindly check out our own web-site.

Hæve værdien af din ejendom ved usikrede hjem forbedring lån

Du er en stolt ejer af et hjem og nu ønsker at gøre nogle renoveringsarbejder på det, som kræver masser af midler. Men på grund af frygten for tilbagetagelse eller af andre grunde, du ikke ønsker at tage et lån mod hjemmet. I tilfælde som denne usikrede hjem forbedring lån giver nem adgang til finansiering. Disse låntagere kan udnytte usikrede hjem forbedring lån til variation hjem forbedring værker. Efter den meget nødvendige renovering udført på dit hjem, dens markedsværdi eskalerer, og du kan drage fordel af det på mange måder.

Låntagere er ikke forpligtet til at tilbyde nogen sikkerhed til långiver i muligheden for usikrede hjem forbedring lån. Men en form for sikkerhed er altid afgørende i enhver form for lån. I mangel af sikkerhedsstillelsen, långivere ønsker at sikre lånet på grund af låntagernes legitimationsoplysninger. Usikrede boliglån ansøgere bør sikre sikkerheden af lånet. For at gøre dette, bør låntagere producere bevis for deres regelmæssige indkomst og finansielle formåen, hvis nogen. For det andet kredit score af disse låntagere spørgsmål en masse i færdiggørelsen af lånet deal.

Usikrede hjem forbedring lån asylansøgere rådes til at være særlig opmærksom på deres kredit rapport, som lånet tilbud afhænger meget. På grund af manglende sikkerhedsstillelse, långivere gerne se, om låntagerne har gode legitimationsoplysninger til at vende tilbage lånet. Långivere dømme legitimationsoplysninger gennem at se på kredit score af låntager. Credit score, på FICCO skala spænder fra 380 til 850 og score på 750 og derover anses for sikkert for lånet tilbud. Hvis låntagere ikke besidder en sund kredit score derefter, for at vise forbedringer i kredit score de skal først sørge for, at der ikke er nogen fejl i deres kredit rapport. For det andet bør de forsøge at betale sig let gæld for at forbedre legitimationsoplysninger i øjnene af långivere.

Generelt usikrede hjem forbedring lån er fastsat for en kortere varighed og lånet beløb også forbliver mindre. Ikke kun det, lånet kommer med højere rente, som långiver har til at bruge på forsikring af lånet. Låntagere dog er i stand til at få lånet på bedre rente og vilkår, når de overbevise billigste forbrukslån 2020 långiver af deres legitimationsoplysninger. At tage usikrede hjem forbedring lån beneficially, låntagere bør foretrække at ansøge om lånet online. De modtager talrige lån tilbud fra forskellige långivere. De kan sammenligne låne pakkerne og kan vælge den, der har lavere rente.

Hvis taget omhyggeligt usikrede hjem forbedring lån kan gøre livet lettere i form af din finansielle stilling. Sørg for, at du betaler lån afdrag i tide til at undgå at falde i dårlig gæld.

Eksport og Import af Inuit Eskimo Art skulptur

Eksport af visse Inuit skulptur fra Canada til andre dele af verden, herunder USA, har nogle begrænsninger. For at mindske høsten af marine dyr, såsom hvaler og hvalrosser, vedtog USA Kongressen loven om Marine pattedyr i 1972. Det blev senere ændret i 1981 og et særligt afsnit (101) i loven blev udviklet for at udelukke Eskimo Inuit og andre aboriginals bor i staten Alaska. Afsnit 101 tilladt Alaskan indfødte til at fortsætte deres traditioner af jagt havpattedyr til mad og bruger dele af sådanne dyr som råvarer til fremstilling af tøj, kunsthåndværk og kunst.

Loven gør det ulovligt for amerikanske borgere til at importere enhver elfenben eller hvalbarder fra uden for USA. Amerikanske borgere ville derfor ikke lov til at købe nogen illustrationer indeholdende elfenben eller hvalbarder fra Canada og har det bragt eller sendt tilbage til USA. Men loven som det står giver amerikanske borgere at købe lignende illustrationer fra Alaska, da det er en del af USA. Eksport af sådanne illustrationer oprettet fra havpattedyr fra USA til Canada er ikke tilladt.

Inuit skulptur indeholdende Hvalbarder, hvalros eller narwal stødtænder (begge betragtes som elfenben) er begrænset fra import og eksport. Inuit skulpturer indeholdende rensdyr gevir er tilladt, da caribou er ikke et havpattedyr og derfor ikke falder ind under denne lov.

Eksportere Inuit vil skulptur indeholdende hvalbarder eller elfenben fra Canada til andre internationale destinationer afhænge af hver specifikke land som hver har sine egne specifikke regler. Bøder eller sanktioner for at importere eller eksportere ulovlige emner kan være meget alvorlige.

Heldigvis, andre former for Inuitkunst som sten eller hjortetak udskæringer og udskrifter kan ikke kun eksporteres over grænsen, men er faktisk toldfri.

Private efterforskningsteknikker

Vi ofte ser og hører om private efterforskere gør romantiske og risikable job i forskellige former for medier. Nå, er intet langt fra sandheden. I virkeligheden, deres arbejde er ganske risikabelt og bør tages som en alvorlig en. Hvornår har du hørt om en humoristisk private efterforskning sagen anyway?

Centralt for dette spørgsmål er faktisk personlighed af den private efterforskning. Der kan være medfødte egenskaber, der er i høj grad involveret men det ophæve ikke det faktum, at uddannelse, klasser og programmer til udvikling af private efterforskere spille forskellige roller inden for undersøgelse.

Private efterforskere bør have en blanding af kreativitet og fremragende logik. Dette er sjældne selv da de fleste mennesker, der er kreativ ikke behøver normalt effektiv logik. Efter alle kommer disse funktioner fra de forskellige halvdele af hjernen.

Privat undersøgelse bruger forskellige teknikker, der vedrører bredt spektrum af metoder til at løse tilfælde af snyd ægtemænd og til at finde forsvundne personer. For at opnå deres undersøgelser, de gør brug af teknikker, der ikke vil kun ubundtet stikord, men ville også løse sagen.

Fra kontrol opkald til at interviewe og spore deres fag, private efterforskere har en teknik eller to i butikken.

En udbredt teknik i undersøgelsen er fysisk overvågning. Dette indebærer normalt den virkelighed at være i det sted hvor mennesker og begivenheder, der kan føre til opklaring af sagen flytte. Sige, en personer hjem eller et bestemt sted i byen.

Og selvfølgelig, dette gøres hemmeligt og nogens overholdelse. Dette kan være en klassiske privatdetektiv teknik, men som det er, det stadig fungerer godt.

Dette omfatter imidlertid også andre teknikker, som kan maksimere overvågningsproceduren. Efterforskere normalt bruge enheder såsom kikkerter, mobiltelefoner, videobåndoptagere, kameraer og diktafon, næsten, alt, der ville bevare beviser.

Overvågning kan gå i flere dage eller endda uger, indtil nok betydelige beviser er samlet for at støtte sagen.

En anden almindeligt praktiseres teknik i handelen er brugen af computer søgninger via databaser. Dog med efterforskere, der har lavere færdigheder i feltet, partner de normalt med virksomheder, der specialiserer sig i dette område.

Naturligvis, computere støtte i ophobning af detaljer og oplysninger, der kunne føre til den endelige løsning af den konkrete sag. Normalt, vitale oplysninger om personens liv er behov for undersøgelser. Centralt for disse er civile juridiske afgørelser, tidligere anholdelser og domme, bokseklub, telefonnumre og en række andre detaljer. Dybest set, hvis det er en undersøgelse om offentlig post, enhver privatdetektiv kan sikkert få dem.

Et vigtigste spørgsmål med dette job tilbud på det er særdeles farligt.

Nå, dette behøver normalt ikke at være farligt endnu som vi kender det, faren kan komme i øjeblikke hvor vi ikke er klar over. Der findes naturligvis tilfælde, der er mere farlige end andre som bounty jagt og lignende foderstoffer. Generelt dog er privat undersøgelse ikke så farlig som vi blev gjort til at tro. Ganske vist sker der kunne bringe skræmme nogen, men sådanne tilfælde er sjældne. Som de fleste historier vi hører om den velbesøgte er dem, der er mere som fiktioner end sandheden.

Husk, at med private efterforskningsteknikker, sikkerhed er forkant princip. Mange kan blive fanget ind i problemer, men det skal forstås, at det er problemer, der er dybest set behandlet her. Ikke desto mindre ved enhver uddannet privat undersøgelse herom en kerne.

Den sygelige tilstand af offentlige hospitaler

Der er mange typer af hospitaler, men de mest kendte er de offentlige hospitaler. Hvad adskiller dem er, at de leverer tjenesteydelser til ubemidlede (folk uden midler) og mindretal.
Historisk, startede offentlige sygehuse som korrektion og velfærd Centre. De var fattighjem drives af kirken og knyttet til medicinske skoler. En fuld cyklus fulgte: samfund etableret deres egne hospitaler, som blev senere overtaget af regionale myndigheder og regeringer – kun skal returneres til forvaltningen af samfund i dag. Mellem 1978 og 1995 fulgte en 25% nedgang i antallet af offentlige sygehuse og de resterende blev omdannet til smÃ¥, landdistrikter faciliteter.
I USA, mindre end en tredjedel af sygehusene i byer og kun 15% havde mere end 200 senge. De 100 største hospitaler i gennemsnit 581 senge.
En debat raser i Vesten: bør sundhedsydelser være helt privatiseret – eller bør et segment af det overlades pÃ¥ offentlige hænder?
Offentlige sygehuse er i alvorlige finansielle vanskeligheder. 65% af patienterne betaler ikke for lægelige ydelser modtaget af dem. De offentlige sygehuse har en juridisk forpligtelse til at behandle alle. Nogle patienter er forsikret af nationale Medicinsk forsikring planer (f.eks Medicare/Medicaid i USA, NHS i Storbritannien). Andre er forsikret af EU-planer.
Andet problemet er, at denne form for patienter forbruger mindre eller ikke rentable tjenester. Tjenesten mix er fejlbehæftet: traumer pleje, medicin, HIV og Obstetrik behandlinger er fremherskende – lange, Ã¥benlyst tabsgivende tjenester.
Mere lukrative dem løses af private leverandører af sundhedsydelser: Hej tech og specialiserede tjenester (hjertekirurgi, diagnostiske billeder).
Offentlige sygehuse er tvunget til at give “kulturelt kompetente pleje”: sociale ydelser, børns velfærd. Disse er penge at miste operationer som private faciliteter kan afholde. Baseret pÃ¥ forskning, kan vi roligt sige, at private, profit hospitaler, diskriminerer mod offentligt forsikrede patienter. De foretrækker unge, voksende, familier og sundere patienter. Sidstnævnte drages ud af det offentlige system, forlader det for at blive en enklave af fattige, kronisk syge patienter.
Dette, igen, gør det vanskeligt for det offentlige system for at tiltrække menneskelige og finansielle ressourcer. Det bliver mere og mere subsistensløse.
Fattige mennesker er stakkels vælgere og de gør for meget lidt politisk magt.
Offentlige hospitaler opererer i et fjendtligt miljø: budgetnedskæringer, den hurtige spredning af konkurrerende healthcare alternativer med et meget bedre billede og fashion af privatisering (endda af sikkerhedsnet institutioner).
Offentlige sygehuse er stærkt afhængig af statslig finansiering. Regeringerne fod hovedparten af den sundhedspleje bill. Offentlige og private leverandører af sundhedsydelser forfølge denne penge. I USA organiseret potentielle forbrugere sig i sundhed vedligeholdelse organisationer (HMOs). HMO forhandler med udbydere (= hospitaler, klinikker, apoteker) at opnÃ¥ mængderabatter og de bedste priser gennem forhandlinger. Offentlige sygehuse – underfinansieret som de er – er ikke i stand til at tilbyde dem, hvad de ønsker. SÃ¥, de mister patienter til private hospitaler.
Men offentlige sygehuse er også skyld i deres situation.
De har ikke indført standarder for ansvarlighed. De gør ingen rutinemæssig statistiske mÃ¥linger af deres effektivitet og produktivitet: ventetider, finansiel rapportering og omfanget af udvikling af net. Som selv regeringer er forvandlet fra “stum providers” til “smart købere”, offentlige hospitaler skal omkonfigurere, ændre ejerskab (privatisere, lease deres faciliteter lang sigt), eller omkomme. I øjeblikket, disse institutioner (ofte uretfærdigt) debiteres med defekt økonomistyring (gebyrer opkrævet for deres tjenester er urealistisk lavt), substandard, ineffektive pleje, tunge arbejdskraft unionization, oppustet bureaukrati og ingen incitamenter til at forbedre ydeevne og produktivitet. Ikke underligt at der er tale om afskaffelse af “mursten og mørtel” infrastrukturen (= lukker de offentlige sygehuse) og erstatte det med en virtuel (= geografisk bærbare sygeforsikring).
Være sikker på, er der modargumenter:
Private sektoren er uvillig og ude af stand til at absorbere belastningen af patienter i den offentlige sektor. Det er ikke juridisk forpligtet til at gøre det og marketing armene på de forskellige HMOs er interesseret især på sundeste patienterne.
Disse diskriminerende praksis hærgede kaos og kaos (ikke at nævne korruption og uregelmæssigheder) pÃ¥ de samfund, der afvikles de offentlige sygehuse – og gradvis i de private.
Sandt nok, klarer regeringer sig dårligt som omkostningerne bevidste indkøbere af lægelige ydelser. Det er også sandt, at de mangler ressourcer til at nå en betydelig segment af uforsikrede (gennem subsidierede udvidelser af forsikring planer).
40000000 mennesker i USA har ingen medicinske forsikrings – og en million mere er tilføjet Ã¥rligt. Men der er ingen data til støtte for pÃ¥standen om, at offentlige sygehuse giver ringere pleje til en højere pris – og ubestrideligt, de besidder unik oplevelse i omsorgen for lav indkomst populationer (bÃ¥de lægeligt og socialt).
SÃ¥, i mangel af fakta, argumenterne, der virkelig koges ned til filosofi. Er sundhedssektoren en grundlæggende menneskeret – eller er det en vare der skal underkastes den usynlige hÃ¥nd pÃ¥ markedet? Priser tjener som mekanismen for optimal fordeling af sundhedssektorens ressourcer – eller er der andre, mindre kvantificerbare, parametre til at overveje?
Uanset den filosofiske forkærlighed, en reform er et must. Det bør omfatte følgende elementer:
Offentlige sygehuse bør være underlagt healthcare management eksperter, der vil understrege klinisk skattemæssige overvejelser over politiske. Dette bør være kombineret med retserhvervelsen myndigheds med hospitaler, tage det tilbage fra lokale regering. Sygehuse kunne være organiseret som (almennyttig) selskaber med øget autonomi til at undgå dagens invaliderende dual effekter: politik og bureaukrati. De kunne organisere sig ikke for Profit organisationer med uafhængige, selvstændige fastholde bestyrelser.
Men alt dette kan ske kun med øget offentlig ansvarlighed og klart måling, ved hjælp af klare kvantitative kriterier for anvendelsen af fonde, dedikeret til de offentlige missioner af offentlige hospitaler. Sygehuse kunne starte ved omlagt deres erstatning strukturer for at øge både løn og finansielle incitamenter til personalet.
Nuværende one-fits-all kompensationssystemer afskrække talentfulde mennesker. Løn skal være knyttet til objektivt målte kriterier. Hospitalets øverste ledelse bør modtage en bonus, når hospitalet er akkrediteret af staten, når ventetider er forbedret, når disrollment satser gå, og når flere tjenesteydelser.
For at gennemføre denne (hovedsagelig mental) revolution, bør forvaltning af offentlige hospitaler være uddannet til at bruge streng finanskontrol, til at forbedre kundeservice, til at omlægge processer og forhandle aftaler og kommercielle transaktioner.
Personalet skal være ansat gennem skriftlige arbejdskontrakter med klare fratrædelsesgodtgørelse bestemmelser, der gør det muligt for ledelsen at tage kommercielle risici.
Klare mål skal være defineret og mødte. Offentlige sygehuse skal forbedre kontinuitet i plejen, udvide primære sundhedstjeneste kapacitet, reducere længder af ophold (= stigning turnaround) og opfylde budgetmæssige begrænsninger pålagt både staten og patientgrupper eller deres forsikringsselskaber.
Alt dette kan ikke opnÃ¥s uden et fuldt samarbejde med læger ansat af sygehusene. Hospitaler i USA udgør business joint ventures med deres egen læger (PHO – læger Hospital organisationer). De fordel sammen gennemførelse af reformer og af forøgelse af produktiviteten. Det anslÃ¥s, at produktiviteten i dag er 40% mindre i den offentlige sektor end i den private. Dette er en tvivlsom skøn: de patientgrupper er forskellige (sygere mennesker i den offentlige sektor). Men selv om tallet er forkert – essensen er: offentlige sygehuse er mindre effektive.
De er mindre effektive pÃ¥ grund af arkaiske planlægning af patient-læge udnævnelser, laboratorieundersøgelser og operationer, pÃ¥ grund af forældede eller ikke-eksisterende informationssystemer, pÃ¥ grund af lang turnaround-tider og pÃ¥ grund af overflødige laboratorietests og medicinsk procedurer. Støtte – som findes i private hospitaler – fra andre (kliniske og kvalitetsdata) personale er fraværende pÃ¥ grund af hÃ¥bløst komplicerede arbejdsretlige regler og jobbeskrivelser af fagforeningerne. De fleste af lægerne har delt loyalitet mellem de medicinske skoler, hvor de underviser og forskellige hospitalet affiliates. De vil have tendens til at forsømme de frivillige datterselskaber og bidrage mere til de prestigefyldte. Offentlige sygehuse ville derfor være klogt at ansætte nyt personale, ikke fra medicinske skoler, dele risici med sine læger gennem joint ventures, underskrive kontrakter med løn baseret pÃ¥ produktivitet og sætte læger i de styrende bestyrelser. Generelt er skal sygehusene skrumpe og omlægge arbejdsstyrken. Omkring halvdelen af budgettet er normalt brugt pÃ¥ lønomkostninger i privathospitaler- og mere end 70% i offentlige virksomheder. Det nytter ikke at reducere arbejdsstyrken via naturlig afgang, massefyringer eller fratrædelsesgodtgørelse incitamenter. Disse er “blinde”, nondiscriminating foranstaltninger, som pÃ¥virker kvaliteten af pleje leveret af hospitalet. NÃ¥r forværres af arbejde regler, anciennitet systemer, job titel strukturer og skæv klage procedurer – kan situationen komme helt ud af hÃ¥nden.
Regeringen skal bidrage sin del. Offentlige sygehuse ikke kan opfylde eller konkurrere med krav om nationale, børsnoterede HMOs med politisk slagkraft og evne til at rejse kapital til at finansiere hyper-sofistikerede markedsføring. Offentlig politik skal skrives at støtte “sikkerhedsnet” institutioner. De skal have lov til at organisere deres egne MCOs (forvaltes pleje organisationer af patienter), at sikre patienter og til at markedsføre deres ydelser direkte til grupper af potentielle forbrugere. Denne mÃ¥de, de vil spare 20% Kommissionen, de betaler HMOs i øjeblikket. Hvis de bliver mere effektive og reducere udnyttelse, vil de absorbere det fulde udbytte, i stedet for at overdrage dem til kontraherende grupper af patienter og forsikringsselskaberne eller endda til regeringens Medicinsk forsikring planer. Hospitalerne vil sÃ¥ledes kunne konstruere deres eget netværk af leverandører og dele deres risici med deres læger eller forsikringsselskaber som passer bedst til deres mÃ¥l.
Et eksempel: en Public Hospital med sin egen sundhedspleje plan er tilbøjelige til at gøre brug af alle sine specialister og faciliteter, øge kapacitetsudnyttelse og overskud – der i dag kun dens primære pleje, mindre lukrative, tjenester anvendes af uafhængige HMOs.
Regeringen kan begrænse det samlede antal sundhedspleje planer til rÃ¥dighed, sÃ¥ledes at den ene formeres ved den offentlige hospital vil skille sig ud og ikke blive oversvømmet af hundredvis af andre planer. SÃ¥dan offentlige hospital plan kunne ogsÃ¥ erklæres “sundhedspleje plan af standard” – hvem ikke har valgt en plan vil være automatisk omhandlet og inkluderet i den offentlige hospital plan.
Ikke alle hospital kan starte en HMO plan. Kun de store virksomheder kan støtte de nødvendige forsikring betalinger, reservekravene og marketing og administrative omkostninger. Paradokset er, at store offentlige hospitaler allerede er forpligtet til HMOs, forsikringsselskaber, andre patientgrupper eller statsstøttet MCOs. Disse modstÃ¥ medtagelsen af hospitaler som egen konkurrerende sundhedspleje planer – i deres netværk. Dette er naturligt: et hospital med en plan – er en direkte konkurrent til en privat udbyder af healthcare management og forsikring. En anden hindring er, at regeringer er meget tilbageholdende med at tilskynde den offentlige sektor pÃ¥ grund af et privat. Dette er afgjort af mode i dag.
SÃ¥ ser en alternativ strategi mere levedygtige:
Offentlige sygehuse kan fungere som direkte ordregivende netværk. De kan hold op, samle deres ressourcer, udøve politisk lobbyarbejde, forvise administrative og revidere funktioner (databehandling, hævder forarbejdning, betalingssystem, regnskab, juridiske tjenester) til et fælles center. Dette vil eliminere behovet for mellemmænd som HMOs. Disse fælles netværk vil være i stand til at forhandle kontrakter med andre entreprenører: læger, apoteker, specialiserede laboratorier og så videre. Dette vil hjælpe de offentlige hospitaler til at bevare en loyal og stabil (lav churning) patient base.
Endelig, offentlige sygehuse er store arbejdsgivere med politiske muskler. Alle de mangler er vilje til at udøve den. De skulle gøre det for at tvinge regeringerne til at vedtage nogle upopulære beslutninger: incitamenter til HMOs, som vil henvise patienter til offentlige sygehuse, kræver HMOs til at bruge alle vifte af tjenester (både primary og specialitet), kompensere offentlige sygehuse direkte til nonpaying patienter.
Men de offentlige hospitaler skal begynde at opføre sig som offentlige enheder: de skal Ã¥bne deres beslutningsprocesser og gøre dem community-orienteret. De skal flytte fra afhængige kontraktlige sprog til at stole pÃ¥ forvaltningsret (forordninger) – undtagen nÃ¥r det kommer til beskæftigelse. I en nøddeskal: de skal være business orienterede, pÃ¥ den ene side- og offentligt ansvar over pÃ¥ den anden.
Er det lille spørgsmÃ¥let om Public Relations og fortalervirksomhed. Offentlige sygehuse har et forfærdeligt billede og de gør meget lidt for at ændre den. De samarbejder ikke selv med forskere forsøger at etablere en faktuel fundament vedrørende “sikkerhedsnet medicinsk og social behandling”. I en verden hvor billeder tæller mere end realiteter det kan godt være den offentlige hospitaler største fejltagelse.
Otte måder at forbedre driften af offentlige hospitaler
Et offentligt Sygehus kan lease fysiske rum eller tidsmæssige slots, eller edb-udstyr eller andet udstyr, som lider kapacitet underudnyttelse – til deres læger for privat praksis.
Leasingtager læger vil forpligte sig til at betale hospitalet – enten i form af faste gebyrer eller i form af deltagelse i indkomst (franchise ordninger).
De vil også forpligte sig til at give EF-orienterede, non profit tjenester til gengæld for retten til at bruge, hvad der er det væsentlige, fællesbo.
En anden metode til at bruge den overskydende kapacitet er at sælge det, leje det eller udleje den til iværksættere, der ikke er medlemmer af hospitalspersonalet. Der er mange sÃ¥danne muligheder: lille laboratorier, specialitet lægetjenester, primære sundhedstjeneste og specialist praktikere. Alle disse ville elske at bruge den overlegne infrastruktur i hospitalet. Ret til at bruge denne infrastruktur kan gives i form af en koncession, en franchise, en leje ordning eller enhver anden arm længde tilstand af samarbejde. Fagfolk er tilbøjelige til at hoppe med pÃ¥ vognen nÃ¥r de indser, at hospitalet giver dem med en “bundne marked” af patienten. Dette er meget ligesom forholdet mellem “anker” i et indkøbscenter og de lille detailbutikker omkring den. De smÃ¥ butikker udnytte business omstilles i deres retning fra de store “anker” afsætningsomrÃ¥der.
Det næste logiske skridt ville være at sælge produkter og services til Fællesskabet pÃ¥ grundlag af kommercielle, konkurrenceudsatte. Hospitalet har ikke at begrænse sig til salg af medicinsk varer og tjenesteydelser. Det kan ogsÃ¥ sælge medicinske juridiske tjenester, bruge sin trykkeri at tilbyde udskriftsjob, organisere sit sociale tjenester som et fortjenstcenter og sælge dem til Fællesskabet eller til enkeltpersoner, yder medicinsk rÃ¥dgivning om et gebyr pr. service grundlag, selv sælge mad fra hospitalet køkken gennem en catering service eller data til forskere fra sine arkiver. En naturlig forlængelse af denne tilgang ville være “indre privatisering”.
Et hospital er en samling af smÃ¥ (og mellemstore) størrelse virksomheder opererer under ét organisatoriske tag. Tøjvask, rengøring, køkken, fjernsynsapparater og telefoner til patienter, business-center for de indlagte forretningsmænd – disse er alle fortjeneste eller tab generere Centre.
Interne privatisering indebærer omdannelsen af hospitalet i et holdingselskab. Dette selskab vil eje og drive et væld af selskaber. Hvert selskab vil udgøre en særskilt entreprenør, som vil give hospitalet med en service eller et produkt. SÃ¥ledes vil alle vaskeri gøres af et selskab, der vil opkræve hospital for sine ydelser. Det samme vil gÃ¥ for køkkenet, printshop, de juridiske tjenester og sÃ¥ videre. Disse selskaber vil ansætte de tidligere ansatte i hospitalet. Denne mÃ¥de, vil den viden og de erfaringer akkumuleret i hospitalet ikke være tabt. De selskaber, der ejes af de tidligere ansatte vil har en “ret forkøbsret” i de første fem Ã¥r efter omdannelsen. Medarbejder-ejede selskaber vil være tilladt at matche de bedste tilbud i Ã¥rlige bud, at hospitalet vil foretage for de tjenester, de tilbyder.
Disse selskaber vil også være tilladt at tilbyde deres tjenester til andre kunder. Således vil de mindske deres afhængighed af én arbejdsgiver, hospitalet. De bliver virkelig entrepreneurielle enheder, konkurrerer om overskud i et markedsmiljø.
En del af re engineering-processen er at bestemme, hvilke af de funktioner, som hospitalet opfylder er “core funktioner”, uundværlig funktioner uden som hospitalet vil ophøre med at eksistere eller vil ændre sin identitet i en sÃ¥dan grad at det vil ikke længere vil være genkendeligt som et hospital. Alle andre, “kantinedrift”, funktioner bør være tilbudte ud (et begreb kaldet “outsourcing”). De bør tildeles i et bud til de mest konkurrencedygtige tilbudsgivere, uanset deres identitet og tidligere troskab. Hospitalet er tilbøjelige til at drage fordel af overførslen af funktioner, hvor det har ingen relative konkurrencefordel for udenforstÃ¥ende hvis ekspertise, disse funktioner. Dette er noget beslægtet med international (gratis) handel, hvor hver nation optimerer sine ressourcer og passerer (gavnlige) resultaterne af denne optimeringsproces til dets handelspartnere.
For at styre denne slags omdannelse, skal medicinsk information management systemer indføres. Mange er tilgængelige, og de forbedrer både kvaliteten og mængden af data tilgængelige for ledelsen af hospitalet og følgelig beslutningsprocesser proces. Dette vil gøre det nemmere for ledelsen at lokalisere hvilke områder kræver gør hvad. For eksempel: forvaltning af hospitalet vil være i stand til at bestemme, hvilken form for incitamenter bør fastsættes, på hvilke ansatte, hvor kunne omkostninger skæres og hvor og hvordan kan produktiviteten forbedres.
Endelig, et nyt koncept er ved at opstå. Universiteter og hospitaler er to vigtige depoter af menneskelig viden og erfaring. Stort set alle hospitalet en eller anden måde samarbejder med en akademisk institution, eller med en medicinsk skole.
Der er symbiose mellem hospital og medicinske og sociale forskere.
Hospitaler bør aktivt tilskynde dette. Det forbedrer deres billede, det bidrager til deres evne til at yde kvalitetsservice. Men skal ikke gøre det gratis. De bør være kontraktlige partnere til kommerciel udnyttelse af resultaterne af forskning, som udføres i deres lokaler eller med deres samarbejde. Der er et stort felt til farmaceutisk, medicinsk-genetiske og bioteknologi forskning- og en masse muligheder for at tjene penge til gavn for hele Fællesskabet. Ved ikke at fÃ¥ kommercielt involveret – sygehusene give penge, som virkelig ikke er deres til at give op.

Microsoft Axapta, Navision eller Great Plains: ERP udvalg for store Corporation

Hvis du gerne vil vælge noget fra Microsoft eller dets ERP underrubrik – Microsoft Business Solutions, og i tilfælde af store offentlige selskab, du bør overveje disse tre: Axapta, Navision eller Great Plains. Vi taler ikke om Salomon her, fordi det anbefales for projektorganisation. Du bør nok være bevidste om specifikke produktets livscyklus (eller er det nye eller ældre sig på markedet), database platform, gennemsnitlige gennemførelsen cyklus, typisk tilpasning krav, rige vs standard ERP-funktioner, osv. Også vil du bør få sammenligning fra relativt objektiv kilde, hvis du beder om at sammenligne nogen, der implementerer og sælger Great Plains-mere sandsynligt disse mennesker forsøge at bevise, at du har brug for Great Plains, og det er den bedste pasform. På den anden side hvis du spørger stort konsulentfirma praksis med regionale kontorer at foretage sammenligning for dig – bør du vide at specifikke regionale kontor kunne operere med maksimal uafhængighed og fremme, siger Navision kun.
• Produktets livscyklus. Både Navision og Great Plains bør betragtes som modne produkter, har mere end 10 års vellykket tilstedeværelse på ERP-markedet. Navision er mere populær i Europa, Navision Software var Danmark baseret software udviklingsvirksomhed – det blev købt af Microsoft i begyndelsen af XXI århundrede. Navision er også til stede på det amerikanske marked, men vi ville sige, det passer til specifikke markedsnicher. Great Plains Software blev også købt af Microsoft lidt tidligere end Navision Software og GP er historisk set havde fremragende holdninger i USA, Australien, New Zealand, UK, Mellemøsten, Syd Afrika, Polen, Pakistan. Axapta er relativt nyt ERP og dens blev udgivet i begyndelsen af XXI århundrede. Men det er virkelig skaleres op for store virksomheder og sit salg stige hurtigt.
• Rige vs Standard funktionalitet. Dette er meget filosofisk spørgsmål. Der er flere meninger. 1990th var de år, hvor store virksomheder havde at holde sig til rige funktionalitet ERP: SAP, PeopleSoft, Oracle Financials. Vores udtalelse om fremtiden er at rige funktionalitet er ikke nødvendig – du skal vide at lys eller mellemste størrelse tilpasning er billigere og mere fleksibel løsning. Også de unikke forretningsprocesser vil være generelle ting og det bliver det ikke muligt at rich-funktionalitet til rabatprogrammodulet for få virksomheder på markedet. Overveje dotcom virksomheder af den sene 1990th, der gik offentlige – deres forretningsprocesser er meget unik og innovativ.
• Databaseplatform. Navision har indfødte (eller C/SIDE) platform såvel som den findes på MS SQL Server. Vær ikke bange for den Native database – det har legendariske styrke. SQL vil give dig flere integrationen- og rapporteringsfunktioner (ud over Jet-rapporter) – kan du installere Crystal reports (uden C/ODBC). Great Plains er nu (siden version 8.0) på MS SQL Server kun
• Gennemførelsen cyklus. Her ser vi en masse meninger så godt. Vi mener, at Great Plains er de nemmeste at setup og lancere. Navision kræver typisk Mid-Size tilpasning. Axapta kræver typisk længere gennemførelsen cyklus – men igen det er forholdsvis nye og innovative produkt.
• Integration med Unix/Linux/Oracle. Det er meget typisk spørgsmål til store virksomheder. Vi vil sige, at denne integration er normalt programmeret på SQL niveau og XML-indgående/udgående strømme. Så, SQL baseret ERP bør være OK.
Held og lykke, og du kan altid søge vores hjælp i udvælgelsen, tilpasning, implementering, integration og support. Ring til os: 1-866-528-0577 eller 1-630-961-5918, [email protected]